Formulario de Registro

Datos del Pago

Fecha de Pago (Obligatorio)

Tipo de Pago (Obligatorio)

Valor del Depósito (Obligatorio)

Observaciones (Obligatorio)

Datos del Participante

Nombres (Obligatorio)

Apellidos (Obligatorio)

Cédula de Identidad (Obligatorio)

Nombre del Curso: (Obligatorio)

Correo Electrónico (Obligatorio)

Teléfono (Obligatorio)

Dirección (Obligatorio)

Institución donde Labora (Obligatorio)

Especialidad Médica (Obligatorio)

Perfil del Participante: (Obligatorio)

Datos para emisión de factura

Nombres y Apellidos / Razón Social (Obligatorio)

Dirección (Obligatorio)

Teléfono para la Factura (Obligatorio)

Correo Electrónico (Obligatorio)

RUC / Número de Cédula (Obligatorio)

#

Datos de Pago

Num. Comprobante Pago (Obligatorio)

Banco Origen (Obligatorio)

Ciudad de Origen (Obligatorio)

Comprobante de pago (Obligatorio)

Antes de enviar su inscripción, asegúrese de que la información del comprobante se pueda leer. Recuerde que es posible subir varias veces el comprobante de pago. Puede subir solo imagenes en formato JPG, PNG o GIF.
A continuación se visualiza el comprobante de pago enviado por la persona registrada. Si desea cambiar el archivo deberá borrarlo y volver a cargar un nuevo archivo.
Subir Comprobante